Skjema for klinisk forskningsbesøk i hjemmet

Fyll ut skjemaet for din forespørsel om klinisk forskningsbesøk i hjemmet.

Kliniske forskningsbesøk i hjemmet

Fullt navn *

Forskningssponsor

E-post *

Mobiltelefon

Prosjektnavn *

Forskningsindikasjon

Prosedyrer som skal utføres under hjemmebesøk

Vitalmålinger (temperatur, blodtrykk, høyde, vekt osv.) Målinger med spesialutstyr som EKG, EEG Skalaer og spørreskjemaer som skal fylles ut av pasienten Levering/telling av forskningsproduktet Blodprøvetaking Urinprøvetaking Innsamling av annet biologisk materiale Forsendelsesorganisering av prøver tatt i hjemmet

Antall sentre

Totalt antall hjemmebesøk

Din melding *

Jeg samtykker til behandling av mine personopplysninger i henhold til KVKK/GDPR.